美国公共政策审计对我国的借鉴――以联邦儿童

2019-01-04 作者:保险   |   浏览(162)

  [摘要] 本文介绍了美国审计署(GAO)和美国卫生部对联邦儿童医疗保险政策执行效果的审计监督情况。并以此为切入点,分析了美国公共政策审计的3个鲜明特点:以立法模式保障审计程序的规范、定量为主体现的审计方法科学性、以需求为导向引致的审计形式多样化。借鉴美国公共政策审计实践的经验,作者提出了我国开展宏观政策审计的一系列建议,包括将公共政策审计纳入国家审计发展规划,推动公共政策审计的制度化;完善法律保障,建立监督架构,加强理论引导,推动公共政策审计的规范化;以风险控制为导向,完善审计方法,把握审计时机,加强政策跟踪,坚持谨慎原则,推动公共政策审计的科学化等。

  加强对宏观经济政策执行情况的跟踪审计,促进政府各项决策部署落实到位,是充分发挥审计保障国家经济社会健康运行的“免疫系统”功能的重要途径。开展公共政策执行效果审计,对中国审计工作者而言,还是一项比较新的课题。这项工作起步之初,西方发达国家开展公共政策审计的经验可资借鉴。美国的公共政策审计体系经过20多年的发展,相对比较成熟,本文选择了其中很有代表性的联邦儿童医疗保险政策(SCHIP)审计展开分析和借鉴。社会医疗保障和社会福利支出是美国政府支出的主要内容,占到每年联邦总支出的60%以上。SCHIP是美国医疗保障体系的三大支柱之一,1997年8月该政策作为美国社会保障法的一部分(编号XXI)正式实施。其政策目标,是帮助那些既享受不了贫困家庭医疗补助、又难以负担商业医疗保险的准贫困家庭的儿童解决医疗保障问题。在1997年制订政策时,这部分无医疗保险的儿童数量估计超过500万人 。根据计划,1998至2007财政年度联邦政府对SCHIP项目的总支出为400亿美元。为了鼓励各州积极参与,联邦政府对各州的SCHIP项目提供了平均达69%资金配套率支持。根据美国卫生部下属医疗卫生服务中心(CMS ,the Centers for Medicare & Medicaid Services)的统计数据 ,截至2008财政年度,全美累计共有543万人加入了SCHIP计划。SCHIP项目实施以来,收入水平在联邦贫困线倍的美国家庭,无健康保险儿童的比例从1997年的22.5%降至2007年的16.9% 。

  从SCHIP项目出台以来,美国审计署总共发布了14份对该政策的审计报告,本文主要分析从2006年以来的6篇审计报告。

  (1)在2006年3月的报告中 ,美国审计署对卫生部监察办公室写给国会的报告进行了审查,主要包括两个方面:一是符合医疗补助标准的儿童在SCHIP项目中登记的人数;二是各州在减少无健康保险儿童数量、实现最初政策目标方面取得的成绩。(2)2007年2至3月,美国审计署连续发布了3个审计报告 ,重点审计了各州SCHIP项目补助金额分配、政策设计和选择、覆盖率等方面。报告指出,SCHIP的参保人数增长迅速,但各州低收入家庭儿童的未参保率极不平衡,各州SCHIP项目的具体实施方案也有很大差别。报告警告说,SCHIP开始几年总支出额不高,主要是由于参与人数和政策实施的地域较少,但随着覆盖面的不断扩大,今后一段时期将会出现资金短缺的问题。(3)2007年8月,CMS致函各州,指出有部分州把SCHIP的覆盖面扩大到收入为贫困线倍的家庭(原法案规定为2倍)。专函表示将采取措施预防和阻止这种用SHCIP代替其他商业保险的做法。2008年5月,应参议院财经委员会的要求,美国审计署在国会听证会上出具证词 ,认定CMS向各州发出的专函符合国会审查法相关规定。(4)2009年2月,美国审计署发布了题为《CMS应进一步评估SCHIP是否对私人健康保险存在挤出效应》的审计报告 。报告主要内容,一是分析SCHIP对私人健康保险的挤出效应是否需要引起重视,二是介绍各州努力实现挤出效应最小化的政策措施。

  在2007年的3份审计报告中,美国审计署认为,未参保低收入家庭儿童所面临的缺少疾病预防和治疗的风险正在不断增加。因此,联邦和各州政府必须继续努力扩大儿童健康医疗保险的覆盖面。健康保健政策支出消耗了大量财政资金,经济增长的减速也给政府财政对卫生服务支出的保障造成了不利影响。如果没有实质性的方案来改善财政收入,美国社会的老龄化将给财政保障能力带来挑战,因为退休和医疗保健计划将导致财政支出的显著增加。为此,美国审计署建议国会考虑对SCHIP政策进行调整:一是在不影响SCHIP政策目标的前提下,继续保持政策的灵活性;二是慎重规划联邦政府的财政筹资战略,包括对公共财政可持续的确认;三是努力保障在全国范围内实现SCHIP政策执行的公平和一致。

  在2009年的审计报告中,美国审计署认为现有的审计资料存有局限性,无法对SCHIP对私人保险的挤出效应进行恰当的审计,为此,建议CMS要求各州采取如下措施:一是对于申请参保SCHIP人员购买私人保险的情况,要及时收集和报告;二是认真调查SCHIP的申请人是否能够负担私人健康保险。

  2003年3月和2007年9月,CMS的研发信息部门在Mathematica政策研究所的协助下,先后两次对SCHIP的执行情况进行了系统检查,并分别形成了报告。

  联邦卫生政策研究院(the National Academy for State Health Policy)研究制订了一个基于共同结构和格式的标准检查框架(图1):第一步,了解州政策执行环境情况。第二步,检查政策设计情况;第三步,检查登记备案情况;第四步,检查健康保健的获取途径;第五步,调查患者对医疗服务质量的满意度;第六步,调查该项政策对儿童健康状况的改善效果。

  CMS对SCHIP的检查主要基于6个方面的数据:(1)各州的评价报告。根据社会保障法案规定,2000年3月31日前,每个州都要提交一份关于本州SCHIP执行情况的评价报告,这个报告成为CMS撰写联邦综合报告的基础。(2)各州的年度报告。社会保障法案同时还规定,各州每年应提交一份关于SCHIP执行情况的年度报告。CMS依据这个规定建立了一个年度报告的统一范本,这样在汇总撰写联邦综合报告时,各州数据的可比性大大增强。(3)外部研究成果。CMS的报告大量参阅了各种研究文献。在形成结论时力图避免仅仅使用单个研究成果或观点,而是在广泛参考“数据证据”的基础上做出综合判断。(4)SCHIP注册数据系统。CMS要求各州通过互联网上报登记加入SCHIP儿童的季度和年度数据,并且区分SCHIP项目的类型(M、S、C) 、年龄、收入组别等

  信息。这些数据有利于CMS追踪SCHIP项目的发展状况,对未来的趋势做出准确分析。(5)现有人口调查。CMS利用美国人口普查统计SCHIP对低收入家庭儿童的保险覆盖面,并对低收入家庭儿童未参保率建立了一个时间统计序列。(6) SCHIP工作指标。从2003财政年度开始,CMS要求各州报告4项儿童健康保健措施的执行情况,内容包括对出生15个月内儿童的健康状况调查,对3至6周岁儿童的健康状况调查等。这些调查有利于提高数据的完整性和质量,并供修改监督框架和模版时参考。

  CMS的监督严格对照法案规定的内容进行,充分体现了依法监督的特征,具体内容参见表1 。

  对各州由公共部门和私人提供的保险项目,对改进儿童个人和其家庭健康保障质量的有效性进行审计

  对州计划中综合协调SCHIP与医疗补助、孕产妇及儿童保健等项目、以及公共和私营机构提供的医疗项目情况进行审查和审计

  对各州为儿童提供方便、廉价和优质医疗保健服务情况的变化和发展趋势进行分析

  CMS报告认为,各州普遍对SCHIP项目给予了高度重视,努力简化申请和注册的程序,参与儿童数量逐年增加,并有效实现了SCHIP项目和医疗补助项目的分离。报告还认为,在SCHIP政策存续的时间内,将进一步扩大低收入家庭儿童健康保险的覆盖面,有效改善他们的健康状况。CMS也指出,SCHIP项目在充分满足儿童医疗需要和提高医疗质量方面还存在一些问题。CMS提出了4条政策建议:一是继续坚持设立单独的SCHIP项目、扩大原有的医疗补助项目的覆盖范围两种方式并行的政策执行模式;二是继续给予各州在SCHIP执行过程中充分的自主决策权;三是继续保持SCHIP政策执行过程中的灵活性和开放性;四是在进一步提高医疗保健质量方面,给予各州更多的支持。

  美国对SCHIP政策的审计监督,充分体现了依法审计的特点,严格执行国会颁布的社会保障法案。由美国国会颁布的法案法律效力仅次于美国宪法,居于整个法律法规体系的顶端,具有强制性。一是审计依据明确。对SCHIP政策的审计,从一开始就“师出有名”。出台SCHIP项目的社会保障法,同时也规定了各州要监督该项政策的执行情况,并将检查结果向CMS报告;卫生部要根据各州的审计结果,向国会提交政策执行情况报告;审计部门要对政策实施情况进行独立审计。这样的做法,保证了美国的政策审计依据明确,执行起来阻力较小。二是审计内容具体。社会保障法案一方面规定了相关部门要对SCHIP政策进行审计,另一方面,对审计的内容也做出了具体的规定。这样有利于审计机构的工作开展。审计中,只需要对照法案要求逐条设计审计方法、收集审计资料、形成审计结论即可。三是审计过程严谨。为了避免监督的随意性,监督机构设计了一个系统的检查框架,将政策执行效果分为短期、中期和长期3个层次,并不断修正和完善这个框架。政策审计的具体操作,按照框架规定的步骤和内容进行,充分保证了口径、范围、方式的高度统一,有利于审计结果的横向比较和审计行为的连续进行。

  美国对SCHIP政策的审计监督,一开始的设计思路就是用数据说话,尽可能避免人为的主观判断,用事实和数据来支撑审计结论的权威性和可靠性。为此,相关机构按照审计理论的规范和SCHIP政策的具体内容,设计了一系列数据收集系统,如SCHIP注册数据系统、SCHIP工作指标体系,并借助人口调查信息系统获取相关信息和数据,并对获取的数据进行整理,借以形成审计结论。如果现有的数据无法有效支撑观点,审计机构就会仿效社会审计的做法,出具无法形成审计结论的意见。如对SCHIP造成私人健康保险挤出效应的审计,美国审计署认为数据不全,无法形成结论,转而出具了应进一步加强相关数据收集的审计建议。坚持以定量为主开展审计的做法,大大提高了美国政策审计的权威性,也减小了由于审计人员主观判断失误而导致审计结果失真的风险。

  美国SCHIP政策的审计,是一种以满足特定需要为目标的需求导向型审计模式。这一模式的直接体现,是审计内容的“去财务化倾向”。无论是管理机构还是美国审计署,在审计监督中只是把公共项目资金的运用作为审计的中间环节或者形成审计结论的手段,而不是作为审计的主要对象。

  CMS开展审计的主要目标是执行社会保障法案的规定,按时向国会报告政策执行情况,是一种典型的政策执行情况监督报告。美国审计署开展的审计,类型比较多样。如美国审计署从2006年以来出具的6份审计报告,就分为4个类型。(1)2006年的审计报告是对CMS上报国会的政策执行情况检查报告的再审计。其审计内容严格限定在CMS报告的范围,主要是核实、确认CMS的报告内容是否线份审计报告,类似于我国的专项审计调查报告。是在对各州SCHIP政策执行情况进行广泛审计调查的基础上,形成的对前一阶段政策执行经验教训的总结,以及对后一阶段政策执行的审计建议。(3)2008年5月出具的报告,是美国审计署在国会听证会上的证词。其目的是为了证明CMS发布的专函,符合美国国会审查法相关规定。这实际上也是一份审计报告,是对主管部门履行职责行为是否符合法律规定进行的特定方式审计。(4)2009年2月美国审计署出具的审计报告,是第四种类型,即回答国会提问。由于社会公众对于SCHIP政策是否会对私人健康保险产生挤出效应的争论越来越激烈,引起了美国国会的关注。国会要求美国审计署对此问题进行审计,一方面报告CMS和各州卫生主管部门减少SCHIP挤出效应的做法和成效;另一方面,对SCHIP的挤出效应是否严重,是否是一个亟待解决的问题做出判断。

  美国公共政策的审计理念、制度设计和经验做法等许多方面值得参考。我国开展公共政策审计,可以从以下3个方面重点借鉴:

  公共政策是政府履行公共管理职能,提供公共商品和服务的主要工具。选择对经济社会发展具有重大意义的公共政策开展审计,分析政策制订的缺陷,查找政策执行的漏洞,揭示政策运行的风险,评估政策发挥的作用,从体制、机制、制度层面提出有针对性的政策建议,促进政策效果的落实和宏观经济调控目标的实现,是审计发挥保障经济社会健康发展的“免疫系统”功能的有效途径,也是进一步提高国家审计在上层建筑中的地位、在更高层次发挥审计监督作用的重要举措,代表了审计工作未来的发展方向。美国审计署的公共政策审计给我国提供了很好的借鉴范例。

  从美国的审计实践看,2004年GAO将其名称从“General Accounting Office”改为“Government Accountability Office”,其工作重点也由财政收支合规性和公共资金效益性审计,逐步转向公共政策执行效果的审计。政府审计机关不再是单纯的监督者,而是国家管理的重要建设者和积极参与者,其战略定位于发挥在国家政策制定和完善中的独特作用,促进联邦政府提高政策执行绩效。这样的职责定位,使美国审计署在国会和联邦事务中的地位与日俱增,为促进经济社会发展发挥着越来越重要的作用。

  从我国的审计实践看,审计机关立足于维护国家经济安全,促进社会经济平稳较快发展,积极跟踪财政资金的使用绩效,开展了诸如积极财政政策实施效果审计调查、汶川地震救灾款物审计等一系列具有中国特色的公共政策审计,取得了明显成效。但是把公共政策审计作为独立的审计职责,制度上还未明确。建议审计署研究选择合适的时机,将公共政策审计纳入国家审计发展规划,逐步建立符合我国国情的政策审计制度。借鉴美国审计署的经验,可以本着三个原则适时加大公共政策审计的工作力度,一是重要性,选择关系国计民生的重大公共政策开展审计;二是可行性,选择目标比较明确、优点和局限性比较明显、效果容易测定,审计成本较低的政策开展审计。三是有效性,选择有重大社会影响和经济效益、审计结论具有推广价值的政策进行审计。

  1. 完善政策审计的法律保障。以立法形式固化对政策审计的要求,是美国政策审计制度的一个亮点。1993年颁布的《政府绩效和结果法案》,对公共政策的制定、执行和审计都进行了明确的法律规定。但由于体制和国情差异,在我国实现政策审计的法制化不可能一蹴而就。目前,在我国开展政策审计,当务之急是解决审计行为和审计标准的法律依据问题。一方面,需要以法律形式将政策审计及其审计结果的使用,作为政策系统运行过程的一个必要环节予以明确;另一方面,要尝试由立法部门在各部委之间建立一个协调机制,在政策制定阶段明确审计主体、要求、内容和标准,然后再用程式化的长效机制、法律或法规取代这个临时协调机制,逐步实现政策审计有法可依。

  2. 建立多方参与的审计监督架构。美国在其政策审计和监督实践中,形成了政策制定部门、政策执行部门、专门监督部门、政策研究咨询机构、社会公众和舆论媒体共同组成的多元化的监督架构,如对SCHIP政策的审计和监督,就有美国审计署、美国卫生部、社会研究机构和社会公众的共同参与。不同主体开展政策审计的出发点不尽相同,侧重点互为补充,有利于提高审计结论的系统性和准确性。我国开展公共政策审计要积极协调吸收相关政府部门、大专院校、研究机构、社会公众共同参与。在编制审计项目计划时,可以通过座谈会、网络调查等方式,广泛听取专家和社会公众对社会经济热点问题的建议;对国家重大政策实施审计时,可以邀请政策主管部门共同参与,借鉴部门内部审计结果;对专业性较强的政策进行审计时,可聘请相关领域的专家和实践经验丰富的一线. 加强政策审计的理论引导。政策审计是一项研究性的工作,不能仅凭审计人员的职业经验判断,需要正确的理论给予引导和规范。西方政策审计已有的理论体系,对我国开展公共政策审计实践有一定的借鉴意义,但不能全盘照搬。相较而言,我国的公共政策审计理论与方法体系建设还很滞后,尚未形成系统、规范、针对性强的政策审计基本范式。因此,积极构建具有本土化特色的公共政策审计理论与方法体系,用以指导审计实践,是当前审计理论研究界迫切需要解决的一个问题。

  政策审计的风险来源于两个层次:第一层次是审计风险。一旦审计的结论出现错误和偏差,会影响审计形象,降低审计结论的权威性和公信力。第二层次是执行风险。审计的结论是权力部门决策下一步政策调整和完善的重要依据。如果错误的审计结论导致了错误政策的出台,其影响将是全行业、全领域性的,执行过程中造成的损失难以估量。因此,提高政策审计的科学性,控制审计风险,是在开展政策审计之初就需要认线. 完善审计方法。借鉴美国对SCHIP政策审计的经验,建立科学的审计方法包括4个方面:一是针对不同项目,研究制定审计框架,建立多层次的审计目标;二是对同一项目,要细化评价内容,统一评价标准和范围;三是借助统计抽样方法,加强系统性分析和测试;四是充分运用计算机辅助审计技术,强化定量分析,辅以定性分析。这样,通过广泛收集数据,加强分析调研,用专业模型和调研事实支撑审计结论,提高审计结果的准确性。

  2. 把握审计时机。美国审计署隶属于国会的独特地位,使其能够密切跟踪政策立法进程开展审计,审计结果常常被政策法案直接采用。借鉴美国审计署的经验,我国审计部门可以在原来发现问题、提出意见、促进政策法规完善的做法基础上,主动了解国家及相关部门重大政策的立法进程,有针对性地开展相关审计;或者总结分析以前年度审计成果,在政策修订过程中提出完善建议。

  3. 加强政策跟踪。美国SCHIP政策的审计,采取了一种类似回访的跟踪制度落实审计意见和建议,确保对政策调整产生影响。然后,对调整后的政策进行再审计,形成“审计、调整、再审计、再调整”的螺旋式上升过程。跟踪发现的全部或部分未被采纳的审计建议,会在新的审计报告中继续提出,并会对被审单位未能接受建议而产生的负面影响做出评价;如果对方已经接受了建议并采取了相应的措施,则会在新的报告中指出被审单位已经采取的措施和做出的改进。这种审计――调整的循环模式符合跟踪审计的发展方向,能够有效的促进审计结果的运用,值得我们学习借鉴。

  4. 坚持谨慎原则。针对难以评价政策效果的项目,美国审计署表现得十分谨慎,在现有资料无法确保审计结论正确性的情况下,宁可出具无法做出审计结论的报告。对已经形成的政策审计结论,美国审计署也会认真征求政策主管部门的意见。双方就一些问题无法达成一致意见时,审计报告中会单独注明,这个问题审计署的结论和依据是什么;政策执行部门的意见和理由是什么,供阅读者评判。这些防范审计风险的做法,都值得我国在开展公共政策审计时借鉴。

  美国的公共政策审计,有许多值得我国审计机关借鉴和学习的地方,但这并不表示对美国的政策审计做法要生硬的全盘照搬,由于社会制度的根本差异,更应该采取批判式吸收的做法。这种扬弃,对建设具有中国特色的公共政策审计模式,充分发挥审计保障经济社会健康发展的“免疫系统”功能,进一步提升审计层次和水平,将起到有效的促进作用。(陈 超)

美国公共政策审计对我国的借鉴――以联邦儿童